关于政协凉山州第十三届一次会议

第181号提案办理情况的回复

 民革凉山州委员会：

感谢贵委对医疗保障事业的关心关注，贵委提出的《关于加强医保基金监管的建议》（第181号提案）收悉，现将办理情况答复如下。

一、关于健全内部监管机制

（一）医保改革方面。我州自2019年2月组建医疗保障部门以来，一直致力于建立健全医保组织体系，已完成全州医疗保障行政部门组建、下属医疗保障经办机构的转隶和更名，以及州本级医疗保障信息中心（药械招采中心）的新建。

（二）体制机制方面。今年初，州人民政府办公室发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（凉府办规〔2022〕1 号），在加强医保基金监管能力建设、统筹推进医疗保障相关制度改革、规范医保服务协议管理等方面做了进一步明确。建立了凉山州打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度，强化了基金监管部门联动，建立健全监督检查和综合监管制度。

（三）队伍建设方面。2019年党政机构改革中，共核定州、医疗保障局行政编制19名，17县（市）医疗保障局行政编制83名，平均5名左右。探索建立全州医保基金监管执法人员人才库及协助执法人员人才库，医疗保障执法人员86人、医院临床专家382人、医院医保办工作人员46人。今年7月初完成了州医疗保障局机关科室与职责调整明确，正在争取扩容医保队伍并组建独立的基金监管机构以应对复杂严峻的监管形势。

二、关于健全监管网络机制

按照国家和省医疗保障局的统筹部署，市（州）一级不再独立建设医保基金监管网络，依托国家和省级监管平台开展相关监管工作。当前，省级监管平台建设正在逐步完善，其中智能审核模板已完成测试，2022年7月智能审核系统正式上线运行，正逐步展开医保基金数据的智能审核。异地就医医疗机构监管属于所属地医疗保障部门负责监管，目前省医疗保障局正在针对性的加强对异地就医监管。同时，我局与州政法委联合下发了《关于印发〈凉山州加强医疗保障网格化服务管理工作方案〉的通知》（凉医保发〔2022〕12号），正与州委政法委共同推进医疗保障网格化管理，以借用网格员力量，充分发掘欺诈骗保行为问题线索。

三、关于健全社会监管机制

我州通过线上线下两种途径畅通举报投诉渠道。

（一）建立打击欺诈骗保举报奖励制度。印发《凉山州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，通过微信公众号、官方网站，以及凉山电视台等主流媒体，向广大参保群众宣传医保基础政策、有奖举报政策和有奖举报热线及邮箱。

（二）探索建立社会各界参与医保基金监督制度。广泛运用“两定”服务机构的阵地作用，通过滚屏轮播、折页发放、手册发放、温馨告知等方式，宣传相关渠道和有奖政策。探索开展聘请第三方会计师事务所的监督检查，对12个经办机构医保领域突出问题进行检查，发现问题98个，点对点向相关县（市）局反馈问题清单，并督促整改完成。同时，我局在全州遴选了50名基金安全社会监督员，充分调动社会力量参与监管，就是要当好政策法规“宣传员”，当好基金管理“督查员”，当好信息反馈“调研员”，积极调动和发挥社会监督作用，延伸基金监管触角，充分认清履职要求，不断增强当好医保基金社会监督员的使命意识、能力意识和责任意识，切实把党和政府对提升人民群众的获得感、幸福感，转化到为民办实事的行动来。

   （三）探索建立信用管理制度。为抓好长效机制建设，转发了《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》，建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。加强和规范守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

我局将以本次提案建议为契机，全面加强基金监管薄弱环节自查自纠，积极探索健全基金监管体系，建立完善基金监管机制制度，外强监管内强控制，更好地捍卫群众“看病钱”“救命钱”。

承办人：傅 威；联系电话：2166323

凉山州医疗保障局

2022年8月29日