关于政协凉山州十二届四次会议第259号

提案（意见）办理情况的回复

委员提出的关于政协凉山州十二届四次会议第259号的提案（意见）收悉，现将办理情况答复如下：

首先感谢您对我州医疗保障工作的关心与支持。近年来，国家高度关注中医药事业发展，出台了系列倾斜政策，医疗保障部门按照顶层设计要求，将符合支付范围的中药、中医理疗项目给予了报销政策的明显倾斜。今年出台的两个基本医保文件——凉山州人民政府办公室《关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》（凉府办发〔2020〕11号）和《关于印发凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法的通知》（凉府办发〔2020〕12号）均在支付比例中规定“使用中药饮片、中医诊疗项目提高5个百分点”报销比例。展现了医疗保障部门保证基金安全的前提下大力支持中医药事业发展的决心。

一、关于“因疾病需要使用康复理疗项目的医保支付项目，总的每日不超过4项”“其余治疗项目每日不超过一个计价单位，同一类别物理治疗不得重复使用”的修改建议

我州未出台《凉山州医疗保险条例》，医保支付执行的是定点医疗机构与医保经办机构签订的《凉山州基本医疗保障定点医疗机构服务协议》（2020版）（以下简称《服务协议》），其中第二十三条对康复理疗项目医保支付做了规定。该规定制定依据，一是参考川内其他市州此类情况的前提下，根据我州医保基金收支运行情况及医保支付费用构成情况做出的，目前绵阳、宜宾、资阳、雅安、攀枝花、阿坝等市（州）均在服务协议或智能审核规定中对康复理疗项目做了类似限制支付的约定。二是《服务协议》是在与定点医疗机构协商一致的前提下双方自愿签订的，条款只对医保支付（报销）规定，并未限定临床诊疗方案选择，临床医师可根据临床实际选择诊疗方案。三是《服务协议》年度动态调整，紧跟基金运行情况和基金节余量变化，在保障基金安全的前提下，我局将高度关注康复诊疗，分类对相关项目进行基金支出分析，确定合理指标，在下一轮服务协议中再作相关明确。

二、关于“康复理疗项目及物理治疗，需具备二级医院以上资质的康复医学专科医院，由医保部门进行康复评估、治疗适应症、治疗方案、治疗实施情况的检查落实。其中心肺、运动、肿瘤、儿童、言语及吞咽、心理等特种康复项目需在三级以上医院康复医学专科进行”的建议

《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》规定“在乡镇卫生院和社区卫生服务中心建立中医馆、国医堂等中医综合服务区，加强中医药设备配置和中医药人员配备。加强中医医院康复科室建设，支持康复医院设置中医药科室，加强中医康复专业技术人员的配备。”未对使用康复项目的医院进行级别限制。根据部门职责，对治疗医院级别的限定、治疗适应症、治疗方案等医学专业规定应当由医疗行业主管部门及行业协会规定，医保无权对此进行规定。建议由相关行业主管部门以及行业协会制定相关可操性规定，规范医务人员医疗行为，防止过度医疗。

再次感谢您对医疗保障工作的关心与支持，也希望您继续对医保部门提出更多好的建议与意见。祝您工作顺利，生活愉快。