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《凉山州人民政府办公室关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法(修订)的通知》政策解读

有效性: 来源:州医保局时间:2021年12月06日 16:53

凉山州人民政府办公室关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法(修订)的通知》政策解读

 

一、政策出台背景

《凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法》(凉府办发〔202011号)于202051日施行。在此之后,为认真贯彻中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)意见,国办、国家医保局、省委省政府密集出台了《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔202033号)、《中共四川省委 省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(川委发〔20219号)等上位政策对医疗保障提出了新的要求,需对《凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法》进行修订。该修订稿已经州司法局合法性审查,并通过公平竞争审查和社会风险评估后,由州人民政府常务会议审议通过并印发执行。

二、政策解读

(一)城乡居民基本医保(以下简称居民医保)在制定相关待遇条款时,主要遵循什么原则?

主要遵循的是以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

(二)建立居民医保的目的是什么?

目的是要建立以基本医保为主,大病保险、医疗救助等为辅,疾病应急救助和商业健康保险等制度相衔接、与凉山州经济社会发展水平相适应的多层次保障体系。

(三)居民医保制度有什么显著特征?

居民医保实行统收统支的州级统筹,属地管理。实行全州统一的大病保险、医疗救助政策。

(四)居民医保谁主管,谁经办?

各级医疗保障局是本行政区域居民基本医保的行政主管部门,县(市)医疗保障经办机构负责本辖区居民基本医保经办工作。

(五)哪些人可以参加凉山州的居民医保,是否必须是凉山户籍,是否必须以家庭为单位参保?

一是有凉山户籍的,二是在凉山行政区域内长期居住的非凉山籍居民,均可参加凉山州的居民医保(不得重复参保)。参保属自愿行为,不强制以家庭为单位参保。

(六)职工医保是否可与居民医保互转?

居民基本医保与职工基本医保可跨制度转移。跨制度或跨统筹区转移时,需在90天内办理,待遇接续享受。

(七)参保途径和时间是什么?

城乡居民凭有效身份证件在户籍地或居住地医疗保障经办机构办理参保,全日制大中专院校学生由学校组织参保缴费。完成参保登记后,按征收部门提供的渠道办理缴费。居民集中缴费期为101日至1225,全日制大中专院校学生集中缴费期为91日至1030日。

(八)新生儿参保有什么特殊规定?

新生儿不受集中缴费期时间规定约束,新生儿应于出生之日起90天内办理参保缴费。

(九)医保基金是否就只是个人缴纳的费用的合计?

医保基金主要包括个人缴费和中央、省、州、县四级政府补助。

(十)缴了保费就可以享受待遇,报销费用吗?

在集中缴费期缴纳次年参保费用的,次年11日至1231日可享受医保待遇,在非集中缴费期缴费的,从参保之日起满三个月至当年1231日享受医保待遇(新生儿除外)。

(十一)新生儿还可以随母报销吗?

新生儿应当以本人身份在出生之日90天内参保,自出生之日起享受医保待遇。根据缴费与待遇挂钩原则不再随母报销。

(十二)居民医保一年最高可报多少?

一个自然年度统筹基金最高支付限额为我州上年度居民人均可支配收入的8倍,具体标准每年由州医疗保障局公布。

(十三)一般诊疗费如何收取和报销?

社区卫生服务中心(乡镇卫生院)收取的一般诊疗费10/次按100%支付,村卫生室收取的一般诊疗费5/次按90%支付,一般诊疗费年度支付限额40元。超过40元支付限额后医疗机构继续收取的一般诊疗费医保基金不再纳入支付范围。

(十四)门诊一年每人可报销多少费用?

门诊发生的医疗费用(不含一般诊疗费)基金按60%支付,每年每人可支付220元(不含一般诊疗费)。

(十五)抢救费用可视情况纳入支付,哪些属于抢救费用?

抢救费用需是符合急诊和抢救规定的费用,可以是本院的抢救费用,也可以是其它非定点医疗机构发生的抢救费用。

(十六)门诊的检查费用是否可纳入住院支付?

除抢救费用可纳入住院支付外,住院前的检查费用暂不能纳入住院支付。

(十七)哪些机构发生的普通门诊费用可纳入门诊统筹支付范围?

在开通门诊统筹支付的定点医疗机构门诊治疗时发生的普通门诊费用可纳入门诊统筹支付范围,具体机构名单由各县市医保部门公布。

(十八)哪些机构发生的一类门诊特殊疾病费用可纳入支付范围?

在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用。

(十九)哪些机构发生的二类门诊特殊疾病费用可纳入支付范围?

在定点血液透析中心或二级及以上定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用。

(二十)门诊特殊疾病共有多少种类?

一类门诊特殊疾病有24个病种,二类病种有15个病种。

(二十一)哪些情况需要办理转院和备案?

因病情需要转州外就医时应当办理转院和临时备案手续。

(二十二)长期备案与临时备案有什么区别?

长期备案后在备案地住院治疗,按医院级别按我州政策支付,若回我州住院治疗,不分医院级别起付线均按1000元计算且长期有效。

临时备案的不分医疗机构级别起付线州外省内为1000元,省外为1500元,支付比例按医院级别下调10个百分点且一次有效。

(二十三)未办理备案如何支付?

未办理备案的不分医疗机构级别起付线为2000元,支付比例按医疗机构级别下调20个百分点。

(二十四)哪些情况可以退费?

第七条 符合国家、省规定退费情形的,可按其规定终止居民医保参保关系并依申请为个人办理退费。

(二十五)办法中自付和自费有什么区别?

自付部分主要是指基本医保支付时不纳入支付范围,但在其后的大病保险、医疗救助等要纳入支付范围。

自费部分则不仅仅指基本医保支付时不纳入支付范围,在其后的各种救助时也不纳入支付范围,属全自费费用。

(二十六)是否性传播疾病都不予支付?

除艾滋病以及经由母婴传播的性病外,其它所有性传播疾病都不予支付。

(二十七)吸毒所致伤病不予支付,具体如何界定?

吸毒不予支付是指当次吸毒行为直接导致的伤病不予支付,并非指吸毒人员生病住院发生的费用都不予支付。

(二十八)计划生育费用不予支付具体包括哪些?

由公共卫生承担的计划生育费用不予支付主要包括安(取)环、结扎、非政策内生育强制流产、非病理性保胎(流产)等。

(二十九)在外就医不能即时结算的,如何申请支付?

在未实行联网结算的定点医疗机构就医和因急诊和抢救在非定点医疗机构就医或其它原因未直接结算的,由个人全额垫付后再持相关资料,到参保地医保经办机构申请支付。