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《凉山州人民政府办公室关于印发凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法(修订)的通知》政策解读

有效性: 来源:州医保局时间:2021年12月06日 16:52

凉山州人民政府办公室关于印发凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法(修订)的通知》政策解读

 

一、政策出台背景

《凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法》(凉府办发〔202012号)于202051日施行。在此之后,为认真贯彻中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)意见,国办、国家医保局、省委省政府密集出台了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔202114号)、《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔202033号)、《中共四川省委 省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(川委发〔20219号)等上位政策对医疗保障提出了新的要求,需对《凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法》进行修订。

二、政策解读

(一)职工医保政策的基本原则是什么?

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,建立以城镇职工基本医疗保险为主,职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等为辅,与凉山州经济社会发展水平相适应的多层次保障体系。

(二)职工医保新政策的生效时间?

20211130日起,凉山州职工基本医疗保险业务经办管理按新政策规定执行。

(三)职工医保新政策与2020年发布的政策主要有什么区别?

1.将生育保险和城镇职工基本医疗保险进行整合。

根据四川省医疗保障局等五部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》(川医保规〔20194号)规定,将职工基本医疗保险和生育保险两项制度合并实施,明确生育保险参保缴费和待遇规定。(第四条、第十四条、第十五条、第二十五条)

2.按照国家规定取消退休人员仍由单位缴费相关规定,全面实施退休人员满足最低缴费年限后不再缴纳基本医保费,享受医保退休待遇,进一步减轻财政和企业负担,营造良好营商环境;

3.明确灵活就业人员可退费情形,落实《中共四川省委 省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(川委发〔20219号)缴费与待遇挂钩和《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔202033号)要求。

4.统一单位参保人员和灵活就业人员待遇等待期,设立三个月医保关系转移接续期,明确军人和随军家属待遇享受期,进一步彰显基本医保公平性;

5.增加灵活就业人员生育医疗费纳入基本医保支付条文,大幅上调生育医疗费支付标准,切实落实国家关于三胎的激励政策。

(四)哪些人员应当参加我州职工医保?

1.凉山州行政区域内的所有用人单位(包括并不限于国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、非公有制企业、各类州外派驻州内单位、州内派驻州外常设机构等)中存在合法劳动关系的人员及上述单位依法办理退休的人员;

2.无雇主的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员

3.法律法规规定或经批准的其他单位和人员。

(五)参保单位和参保人员缴费标准是多少?退休后还要缴费吗?

1.缴费标准为缴费基数乘以缴费比例。缴费基数原则上为国家法定统计口径规定的工资总额,工资总额低于灵活就业人员缴费基数的,以灵活就业人员缴费基数核定;灵活就业人员缴费基数以上年度全州城镇全部单位就业人员平均工资的80%计算

2.职工医保缴费费率为9.7%(含生育保险),其中:

1)用人单位缴纳7.7%(含生育保险)。

2)参保人缴纳2%,由用人单位在工资中代扣代缴。

3)灵活就业人员统帐结合缴费比例为8.5%,单建统筹缴费比例为6.5%

3.本办法生效前已办理医保退休的人员自本办法生效时起不再缴费。本办法生效后,新办理的退休人员应当满足最低累计缴费年限要求,不足最低缴费年限又自愿继续参加职工基本医疗保险的,一次性补足其所差年限的基本医疗保险费后享受退休待遇,单位和个人均不再缴费。

(六)职工医保有规定最低缴费年限吗?

职工医保参保人员应参保至法定退休年龄,累计缴费最低年限达到男满30年、女满25年,且在我州实际缴费满10年的;其中经各级政府或企业行政主管部门批准的国有改制、破产企业中解除劳动关系的人员,最低累计缴费年限为男性20年、女性15年。

(七)职工医保如何缴费?

职工基本医疗保险费由所在单位按月缴纳,其中职工个人应缴部分由单位代扣代缴并告知参保人;灵活就业人员在每年11日至131日一次性缴纳度基本医保费,中途就业随单位参保职工医保或办理医保退休手续时,可申请退回其就业后或退休后剩余月份以灵活就业人员身份已缴纳的基本医保费

(八)职工医保基金是如何构成的?

职工医保基金分设统筹基金和个人账户,统筹基金和个人账户分别核算。

(九)参保人员从什么时候开始享受待遇?

新参保人员或中断超过3个月的,缴费后满三个月医保关系生效。退役军人、由部队保障的随军未就业军人配偶就业后,参保并办理医保关系转移接续的,缴费后医保关系立即生效。

参保人已连续2年(含2年)以上参加城镇职工基本医疗保险且中断时间不超过3个月的,补缴自中断之日起基本医保费后接续享受待遇。

(十)职工医保关系如何转移接续?

1.退休前可按规定办理医保转移手续。

  2.在本统筹区内正常参保的人员,可将州外原参加城镇职工基本医疗保险关系转入。转入的缴费年限与本统筹区域内的缴费年限累计计算。

3.城乡居民参保人员因入职与用人单位建立了劳动关系后,应变更为城镇职工基本医疗保险。

4.与用人单位解除或终止劳动关系可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民医保。

5.医保关系转移,在三个月内效办理的,医保关系接续有效,逾期视为中断。

(十一)职工医保的年度支付限额是多少?

一个自然年度统筹基金最高支付限额为上年度全州城镇全部单位就业人员平均工资6倍,每年具体标准由州医疗保障部门公布。

(十二)职工医保待遇有哪些?  

1.   个人账户金

用人单位及其职工、灵活就业人员从参保缴费的当月起建立个人账户。单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人账户;灵活就业人员、单位缴纳的基本医疗保险费,按一定比例划入个人账户;退休人员的个人账户从统筹基金中划入。

在职人员30岁及以下按2.5%划入(含个人缴纳的2%),31岁至50岁按2.7%划入(含个人缴纳的2%),51岁至退休按2.9%划入(含个人缴纳的2%),退休人员按3.2%划入。单建统筹的不建立个人账户。

2.门诊特殊疾病

一类病种:糖尿病、高血压(级)、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性青光眼、脑出血及脑梗塞后遗症、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎(乙、丙、丁型)、癫痫、帕金森氏病、阿尔茨海默病、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、高心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病(中度以上)、矽肺病(非工伤)、类风湿性关节炎、银屑病(顽固型)、强直性脊柱(椎)炎、舞蹈症

二类病种:恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后状态(限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏)抗排斥药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血、血友病、重症肌无力。

支付标准:

经鉴定患第一类门诊特殊疾病的:治疗该病种所发生的门诊医疗费用,不设起付线,由统筹基金支付75%。一个自然年度内统筹基金最高支付限额:一类病种1500元。同时患有两种及以上一类门诊特殊疾病的,最高支付限额不超过3000元。

经鉴定患第二类门诊特殊疾病的,一个自然年度内在定点血液透析中心或二级及以上医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用,不分医疗机构级别支付比例为80%

3.住院医疗待遇

参保人员患病住院治疗发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用,扣减住院起付线后,由统筹基金根据医疗机构等级按比例支付,其起付线、报销比例标准如下:

a.起付线标准。

参保人员住院费用的起付标准为:三级医院550元;二级及以下医院400元;乡镇卫生院及社区卫生服务中心200元。退休人员,住院起付线按上述标准降低50元。一个自然年度内多次住院的,从第二次住院起每次按医院等级逐次降低50元,但起付标准在职人员不得低于200元,退休人员不得低于100元。

精神病或二类门诊特殊疾病患者一个自然年度内只负担一次起付线,350补足。

办理有效异地就医长期备案的,在备案地按医院级别核定起付线,在州内就医时不分医院级别为800元;办理有效临时备案的,不分医院级别州外省内为800元,省外为1000元;未办理备案的为1600元。

b.支付比例。

起付线标准以上至最高支付限额以下的符合政策范围内的医疗费用支付比例:在职人员三级医院84%,二级及以下医院88%,乡镇卫生院及社区卫生服务中心92%;退休人员或精神病或二类门诊特殊疾病患者按医院级别分别提高3%

未办理异地就医备案的不分省内外,同比下调10%

使用中药饮片、中医诊疗治疗项目提高5%

 4. 抢救治疗待遇

参保人员因急诊和抢救在门诊治疗,病情稳定后转入定点医疗机构住院继续治疗的,门诊费用一并纳入住院费用按规定审核支付;抢救无效死亡的,政策范围内医疗费用由统筹基金按100%支付。

(十三)哪些费用可纳入职工医保报销?

1.因治疗疾病产生的符合《中华人民共和国社会保险法》医保用药目录、凉山州诊疗项目和医疗服务设施项目等和国家、省有关文件纳入支付的,在基本医疗保险最高限制价以下的住院费用;

2.因发生无第三人负责的意外伤害导致的住院费用;

3.生育合并症、并发症;孕期合并症、并发症产生的住院费用,灵活就业人员生育医疗费;

4.参保人员因急诊和抢救在医疗机构门诊治疗的费用;

5.符合治疗门诊特殊疾病规定的药品、诊疗和材料(药品、诊疗和材料范围由州医疗保障部门另行规定);

6.符合单行支付规定的药品费用;

7.医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付;

8.其他法规和政策规定的费用。

(十四)哪些费用职工医保不予报销?

1.打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的;

2.交通事故、意外伤害等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分;

3.医疗事故产生的费用;

4.自伤、自残、自杀(精神病人除外)、酗酒、性传播疾病(艾滋病、母婴传播除外)、非功能性矫形,美容整容等非疾病治疗类的;

5.各种不育(孕)症、性功能障碍,各种科研、教学、临床验证性治疗等;

6.在非定点医药机构就医急诊和抢救除外);

7.在国外或者港澳台地区就医的;

8.按有关规定不予支付的其他情形。

(十五)异地就医的规定是什么?

在州外就医的,住院和门诊特殊疾病应按照先备案、再就医的流程,原则上实行直接结算。异地安置人员、异地长期居住人员、派驻异地工作人员应当事前办理持续有效的长期备案手续;因按照分级诊疗进行转诊应在入院前,在异地突发急症、外伤的应在出院前办理当次有效的临时备案手续。

(十六)参保人员就医如何结算?

参保人员在定点医院发生的就医费用原则上实行联网直接结算,个人承担的部分,由个人与就医医院结算;医保基金承担的部分,由医院与就医地医保经办机构结算。

在未实行联网结算的定点医院就医和因急诊和抢救在非定点医院就医或其它原因未直接结算的,由个人全额垫付后持相关资料,到参保地医保经办机构申请支付。

(十七)哪些人员需参加生育保险?

参加城镇职工基本医疗保险的单位在职职工(无论男女)同步参加生育保险,灵活就业人员、退休人员不参加。

(十八)生育保险怎样缴费?

生育保险由用人单位为其在职职工缴纳生育保险费,退休人员和个人不缴费。生育保险缴费基数为其职工基本医疗保险缴费基数,缴费比例为1.2%

(十九)生育保险有什么待遇?

生育保险待遇含生育医疗费用和生育津贴。

(二十)生育医疗费包括哪些,待遇标准是什么?

生育医疗费用待遇享受期与职工基本医疗保障待遇享受期一致,实行限额支付,超过限额结算标准的按限额结算标准支付,未达到限额结算标准的按实际发生额支付。结算标准为:产前检查1000元;三级医疗机构剖宫产8000元、顺产5000元;二级及以下医疗机构剖宫产6500元、顺产3500元;多胞胎每多产一孩增加1000元。参保男职工配偶生育医疗费未经其它保障制度或经费渠道解决的按上述标准50%进行支付。计划生育手术费结算标准为:放置宫内节育器400元;取出宫内节育器200元;输卵管结扎术1500元;输精管结扎术300元;人工流产术500元;药物流产术500元;妊娠不满3个月流产的500元;3个月以上流产或引产术1500元。

(二十一)生育津贴享受时间?

生育津贴应在我州连续参加生育保险10个月后享受。

生育津贴用于保障女职工在生育期间的生育保险待遇不降低。应于生育之日起六个月内由用人单位到参保地医保经办机构申请支付。

(二十)生育津贴如何计算?

按照参保人所在单位上年度参加职工基本医疗保险缴费基数总额计算日人均工资后乘以产假天数支付给参保单位(上年度未参保的单位按参加生育保险当月缴费基数核定日人均工资)

(二十)哪些人不享受生育津贴?

财政供养人员不发放生育津贴。