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《凉山州人民政府办公室关于印发凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法的通知》政策解读

有效性: 来源:州医保局时间:2020年12月23日 15:10

《凉山州人民政府办公室关于印发凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法的通知》政策解读

 

(一)职工医保政策的基本原则是什么?

坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,建立以城镇职工基本医疗保险(以下简称职工基本医保)为主,实行补充医疗保险、医疗补助等为辅,与凉山州经济社会发展水平相适应的多层次保障体系。职工基本医保实行州级统筹,属地管理。

(二)职工医保新政策的生效时间?

202051日起,凉山州职工基本医疗保险业务经办管理按新政策规定执行。

(三)哪些人员应当参加我州职工医保?

1.凉山州行政区域内的所有用人单位(包括并不限于国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、非公有制企业、各类州外派驻州内单位、州内派驻州外常设机构等)中存在合法劳动关系的人员及上述单位依法办理退休的人员;

2.无雇主的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员

3.法律法规规定或经批准的其他单位和人员。

(四)参保单位和参保人员缴费标准是多少?退休后还要缴费吗?

1.缴费标准为缴费基数乘以缴费比例。缴费基数原则上以本人国家法定统计口径规定的实际工资核定,工资总额低于全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资的,以全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资的80%计算缴费基数;职工工资总额超过全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资300%的,以全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资300%计算缴费基数。灵活就业人员缴费基数为全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资的80%

2.在职职工医保缴费费率为8.5%,其中:

1)用人单位缴纳6.5%

2)参保人缴纳2%,由用人单位在工资中代扣代缴。

3)灵活就业人员统帐结合缴费比例为8.5%,单建统筹缴费比例为6.5%

3.退休后,行政机关、群团组织、事业单位等由单位继续缴费,缴费费率为4%,灵活就业人员和已剥离的退休人员不缴费,企业人员按如下办理:

1)本办法生效之日前,已退休人员应由单位继续缴费,也可由原企业一次性缴费补足最低缴费年限。

2)本办法生效之后,缴满最低缴费年限后不再缴费。

(五)职工医保有规定最低缴费年限吗?

职工医保参保人员应参保至法定退休年龄,累计缴费最低年限达到男满30年、女满25年,且在我州实际缴费满10年的;其中经各级政府或企业行政主管部门批准的国有改制、破产企业中解除劳动关系的人员,最低累计缴费年限为男性20年、女性15年。

职工医保参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时,应当存在有效的医保关系,未达到规定缴费年限的,应一次性趸缴补足所差年限的基本医疗保险费。

(六)职工医保如何缴费?

单位职工的基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳,灵活就业人员参保的基本医疗保险费由个人在每年11日至31日一次性缴纳当年保费。

(七)职工医保基金是如何构成的?

职工医保基金分设统筹基金和个人账户,统筹基金和个人账户分别核算。

(八)参保人员从什么时候开始享受待遇?

单位参保人员从办理新参保或续保后次月起,灵活就业人员从办理新参保或续保满90日起,发生的医疗费用,由统筹基金按规定予以支付。未按时足额缴费的视为中断,中断期间发生的医疗费用不予支付。

(九)职工医保关系如何转移接续?

1.退休前可按规定办理医保转移手续。

2.在我州内正常参保的人员,可将州外原参加职工基本医保关系转入。转入的缴费年限与本统筹区域内的缴费年限累计计算。

3.城乡居民参保人员因入职与用人单位建立了劳动关系后,应变更为职工基本医保。

4.与用人单位解除或终止劳动关系可自愿选择参加职工基本医保或城乡居民医保。

5.医保关系转移,在90日内有效办理的,医保关系接续有效,逾期视为中断。

(十)职工医保和城乡居民基本医疗保险可以相互转移吗?

职工医保和城乡居民基本医疗保险可相互转移接续,90日内有效办理的,接续享受待遇,仍保留其原参保缴费记录。

(十一)职工医保的年度支付限额是多少?

统筹基金实行年度支付限额,一个自然年度统筹基金最高支付限额为上上年度全州城镇全部单位就业人员平均工资的6倍,每年具体标准由州医疗保障局公布。

(十二)职工医保待遇有哪些?  

1.   个人账户金

用人单位及其职工、灵活就业人员从参保缴费的当月起建立个人账户。单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人账户;灵活就业人员、单位缴纳的基本医疗保险费,按一定比例划入个人账户;退休人员的个人账户从统筹基金中划入。

在职人员30岁及以下按2.5%划入(含个人缴纳的2%),31岁至50岁按2.7%划入(含个人缴纳的2%),51岁至退休按2.9%划入(含个人缴纳的2%),退休人员按3.2%划入。灵活就业人员在本办法实施前缴费费率以4%方式参保的不建立个人账户。

2.门诊特殊疾病

一类病种:糖尿病、高血压(级)、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性青光眼、脑出血及脑梗塞后遗症、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎(乙、丙、丁型)、癫痫、帕金森氏病、阿尔茨海默病、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、高心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病(中度以上)、矽肺病(非工伤)、类风湿性关节炎、银屑病(顽固型)、强直性脊柱(椎)炎。

二类病种:恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后状态(限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏)抗排斥药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血、血友病、重症肌无力、肝豆状核变性、普拉德威利综合征。

支付标准:

经鉴定患第一类门诊特殊疾病的:治疗该病种所发生的门诊医疗费用,不分甲乙类,不设起付线,由统筹基金支付75%。一个自然年度内统筹基金最高支付限额:一类病种1500元。同时患有两种及以上一类门诊特殊疾病的,最高支付限额不超过3000元。

经鉴定患第二类门诊特殊疾病的:一个自然年度内在定点血液透析中心或二级及以上医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用视同住院费用,部分医疗机构级别支付比例为80%

3.住院医疗待遇

参保人员患病住院治疗发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用,扣减住院起付线后,由统筹基金根据医疗机构等级按比例支付,其起付线、报销比例标准如下:

a.起付线标准。

参保人员住院费用的起付标准为:三级医院550元;二级及以下医院400元;乡镇卫生院及社区卫生服务中心200元。退休人员及精神病、二类门诊特殊疾病患者,住院起付线按上述标准降低50元。一个自然年度内多次住院的,从第二次住院起每次按医院等级逐次降低50元,但起付标准在职人员不得低于200元,退休人员不得低于100元。精神病或二类门诊特殊疾病患者一个自然年度内只负担一次起付线,以年内最高标准补足。

办理有效异地就医长期备案的,在备案地按医院级别核定起付线,在州内就医时不分医院级别为800元;办理有效临时备案的,不分医院级别州外省内为800元,省外为1000元;未办理备案的为1600元。

b.支付比例。

起付线标准以上至最高支付限额以下的符合政策范围内的医疗费用支付比例:在职人员三级医院84%,二级及以下医院88%,乡镇卫生院及社区卫生服务中心92%;退休人员或精神病或二类门诊特殊疾病患者按医院级别分别提高3%

未办理异地就医备案的不分省内外,同比下调10%

使用中药饮片、中医诊疗治疗项目提高5%

 4. 抢救治疗待遇

参保人员因危、重、急症在门诊或重症监护室抢救治疗,病情稳定后转入定点医疗机构住院继续治疗的,抢救费用一并纳入住院费用按规定审核支付;抢救无效死亡的,符合政策范围内的医疗费用全额审核支付;抢救后治愈的,统筹基金不予支付。

 (十三)哪些费用可纳入职工医保报销?

1. 因治疗疾病产生的符合《中华人民共和国社会保险法》,医保用药目录、凉山州诊疗项目和医疗服务设施项目等和国家、省有关文件纳入支付的,在基本医疗保险最高限制价以下的住院费用;

2.因发生无第三方责任人的意外伤害导致的住院费用;

3.生育合并症、并发症;孕期合并症、并发症产生的住院费用(保胎除外);

4.参保人员因危、重、急症在医疗机构门诊抢救治疗的费用;

5.符合治疗门诊特殊疾病规定的药品、诊疗和材料(药品、诊疗和材料范围由州医疗保障局另行制定);

6.符合单行支付规定的医疗费用;

7.医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付;

8.其它法规和政策规定的费用。

(十四)哪些费用职工医保不予报销?

1.打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的。

2.交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分。

3.自伤、自残、自杀(精神病人除外)、酗酒、性传播疾病(艾滋病、母婴传播除外)、非功能性矫形,美容整容等非疾病治疗类的。

4.各种不育(孕)症、性功能障碍,各种科研、教学、临床验证性治疗等。

5.在非定点医药机构就医(危、急、重症除外)的。

6.在国外或者港澳台地区就医的。

7.按有关规定不予支付的其他情形。

(十五)异地就医的规定是什么?

在州域外就医的,按照先备案、选定点就医的流程,原则上实行直接结算。异地安置人员、异地长期居住人员、派驻异地工作人员应当事前办理持续有效的长期备案,因逐级转诊、在异地突发急症、外伤应当办理当次有效的临时备案。

(十六)参保人员就医如何结算?

参保人员在定点医院发生的就医费用原则上实行联网直接结算,个人承担的部分,由个人与就医医院结算;医保基金承担的部分,由医院与就医地医保经办机构结算。

在未实行联网结算的定点医院就医和因危、重、急症在非定点医院就医或其它原因未直接结算的,由个人全额垫付后持相关资料,到参保地医保经办机构申请支付。

相关文件:凉山州人民政府关于印发凉山州城镇职工基本医疗保险管理办法的通知