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《凉山州人民政府办公室关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》政策解读

有效性: 来源:州医保局时间:2020年12月23日 15:05

《凉山州人民政府办公室关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》

政策解读

 

1.城乡居民基本医保(以下简称居民医保)在制定相关待遇条款时,主要遵循什么原则?

主要遵循的是以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

2.建立居民医保的目的是什么?

目的是要建立以基本医保为主,大病保险、医疗救助等为辅,疾病应急救助和商业健康保险等制度相衔接、与凉山州经济社会发展水平相适应的多层次保障体系。

3.居民医保制度有什么显著特征?

居民医保实行统收统支的州级统筹,属地管理。实行全州统一的大病保险、医疗救助政策。

4.居民医保谁主管,谁经办?

各级医疗保障局是本行政区域居民基本医保的行政主管部门,州级医疗保障经办机构负责指导全州居民基本医保经办工作。县(市)医疗保障经办机构负责本辖区居民基本医保经办工作。

5.哪些人可以参加凉山州的居民医保,是否必须是凉山户籍,是否必须以家庭为单位参保?

一是有凉山户籍的,二是在凉山行政区域内长期居住的非凉山籍居民,均可参加凉山州的居民医保(不得重复参保)。参保属自愿行为,不强制以家庭为单位参保。

6.职工医保是否可与居民医保互转?

居民基本医保与职工基本医保可跨制度转移。跨制度或跨统筹区转移时,需在90天内办理,待遇接续享受。

7.参保途径和时间是什么?

参保在居住地凭有效身份证件办理(全日制大中专院校学生由学生组织参保),正常办理时间为集中缴费期即当年101日至1225日办理次年的参保手续(全日制大中专院校学生为91日至1030日。)其余时间属非集中缴费期视为非正常参保(新生儿除外)。

8.新生儿参保有什么特殊规定?

新生儿不受集中缴费期时间规定约束,只需在出生之日起90天内办理参保即为正常参保。另外1-9月出生的新生儿除需按当年标准缴纳当年度参保费用外,还需在年末缴纳次年参保费用时按次年标准缴纳次年费用。而10月至12月出生的新生儿只需按次年标准缴纳次年费用即可。

9.医保基金是否就只是个人缴纳的费用的合计?

医保基金主要包括个人缴费和中央、省、州、县四级政府补助,政府补助约为个人缴费标准的2倍以上。

10.缴了保费就可以享受待遇,报销费用吗?

在集中缴费期缴纳次年参保费用的,次年11日至1231日可享受医保待遇,在非集中缴费期缴费的,从参保之日起满90天至当年1231日享受医保待遇(新生儿除外)。

11.新生儿可以随母报销有什么要求?

新生儿若本人未参保可随母亲享受医疗待遇,但有两个前提条件:一是母亲参加了城乡居民医保并在待遇享受期内,二是随母享受的期限只有自出生之日90天内,超过则不能随母享受。

12.居民医保一年最高可报多少?

一个自然年度统筹基金最高支付限额为我州上上年度居民人均可支配收入的8倍,具体标准每年由州医疗保障局公布。

13.一般诊疗费如何收取和报销?

社区卫生服务中心(乡镇卫生院)收取的一般诊疗费10/次按100%支付,村卫生室收取的一般诊疗费5/次按90%支付,一般诊疗费年度支付限额30元。超过30元支付限额后医疗机构继续收取的一般诊疗费医保基金不再纳入支付范围。

14.门诊一年每人可报销多少费用?

门诊发生的医疗费用(不含一般诊疗费)基金按50%支付,每年每人可支付230元(含一般诊疗费)。

15.抢救费用可视情况纳入支付,哪些属于抢救费用?

抢救费用需是在急诊室或重症监护室发生的费用,可以是本院的抢救费用,也可以是其他医疗机构发生的抢救费用。

16.门诊的检查费用是否可纳入住院支付?

除抢救费用可纳入住院支付外,住院前的检查费用暂不能纳入住院支付。

17.哪些机构发生的普通门诊费用可纳入门诊统筹支付范围?

在开通门诊统筹支付的定点医疗机构门诊治疗时发生的普通门诊费用可纳入门诊统筹支付范围,具体机构名单由各县市医保部门公布。

18.哪些机构发生的一类门诊特殊疾病费用可纳入支付范围?

在全国医保定点医疗机构发生的一类门诊特殊疾病费用均可纳入支付范围。

19.哪些机构发生的二类门诊特殊疾病费用可纳入支付范围?

经鉴定患第二类门诊特殊疾病的,一个自然年度内在定点血液透析中心或二级及以上医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用视同住院费用,部分医疗机构级别支付比例为80%

20.门诊特殊疾病共有多少种类?

一类门诊特殊疾病有23个病种,二类病种有15个病种。

21.哪些情况需要办理转院和备案?

因病情需要转州外就医时必须办理转院和临时备案手续。

22.长期备案与临时备案有什么区别?

长期备案后在备案地住院治疗,按医院级别按我州政策支付,若回我州住院治疗,则不分医院级别起付线均按1000元计算且长期有效。

临时备案的不分医疗机构级别起付线州外省内为1000元,省外为1500元,支付比例按医院级别下调10个百分点且一次有效。

23.未办理备案如何支付?

未办理备案的不分医疗机构级别起付线为2000元,支付比例按医疗机构级别下调20个百分点。

24.连续参保有什么照顾?

连续参保3年及以上且没有享受过医疗待遇的,在当年第一次住院治疗时,按原支付比例提高2个百分点支付,第二次不再享受照顾。

25.办法中自付和自费有什么区别?

自付部分主要是指基本医保支付时不纳入支付范围,但在其后的大病保险、医疗救助等要纳入支付范围。

自费部分则不仅仅指基本医保支付时不纳入支付范围,在其后的各种救助时也不纳入支付范围,属全自费费用。

26.是否性传播疾病都不予支付?

除艾滋病以及经由母婴传播的性病外,其它所有性传播疾病都不予支付。

27.吸毒所致伤病不予支付,具体如何界定?

吸毒不予支付是指当次吸毒行为直接导致的伤病不予支付,并非指吸毒人员生病住院发生的费用都不予支付。

28.计划生育费用不予支付具体包括哪些?

由公共卫生承担的计划生育费用不予支付主要包括安(取)环、结扎、非政策内生育强制流产、非病理性保胎(流产)等。

29.在外就医不能即时结算的,如何申请支付?

在未实行联网结算的定点医疗机构就医和因危、重、急症在非定点医疗机构就医或其它原因未直接结算的,由个人全额垫付后再持相关资料,到参保地医保经办机构申请支付。

相关文件:凉山州人民政府关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法的通知